Pulmão
É o mais comum de todos os tumores malignos,
apresentando aumento de 2% por ano na sua incidência mundial. A última
estimativa mundial apontou incidência de 1,82 milhão de casos novos de
câncer de pulmão para o ano de 2012, sendo 1,24 milhão em homens e 583
mil em mulheres. Em 90% dos casos diagnosticados, o câncer de pulmão
está associado ao consumo de derivados de tabaco. No Brasil, foi
responsável por 22.424 mortes em 2011. Altamente letal, a sobrevida
média cumulativa total em cinco anos varia entre 13 e 21% em países
desenvolvidos e entre 7 e 10% nos países em desenvolvimento. No fim do
século XX, o câncer de pulmão se tornou uma das principais causas de
morte evitáveis.
Evidências na literatura mostram que pessoas
que têm câncer de pulmão apresentam risco aumentado para o aparecimento
de outros cânceres de pulmão e que irmãos, irmãs e filhos de pessoas que
tiveram câncer de pulmão apresentam risco levemente aumentado para o
desenvolvimento desse câncer. Entretanto, é difícil estabelecer o quanto
desse maior risco decorre de fatores hereditários e o quanto é por
conta do hábito de fumar.
Estimativas de novos casos: 27.330, sendo 16.400 homens e 10.930, mulheres (2014);
Número de mortes: 22.424, sendo 13.698 homens e 8.726 mulheres (2011 - SIM)
Atenção:
A informação existente neste portal pretende apoiar e não substituir a
consulta médica. Procure sempre uma avaliação pessoal com um médico da
sua confiança.
Prevenção
Uma vez que o consumo de derivados do tabaco está
na origem de 90% dos casos, independentemente do tipo, não fumar é o
primeiro cuidado para prevenir a doença. A ação permite a redução do
número de casos (incidência) e de mortalidade. Comparados com os não
fumantes, os tabagistas têm cerca de 20 a 30 vezes mais risco de
desenvolver câncer de pulmão. Em geral, as taxas de incidência em um
determinado país refletem seu consumo de cigarros.
Manter alto consumo de frutas e verduras é
recomendado. Deve-se evitar, ainda, a exposição a certos agentes
químicos (como o arsênico, asbesto, berílio, cromo, radônio, urânio,
níquel, cádmio, cloreto de vinila, gás de mostarda e éter de
clorometil), encontrados principalmente no ambiente ocupacional.
Exposição à poluição do ar, infecções
pulmonares de repetição, deficiência e excesso de vitamina A, doença
pulmonar obstrutiva crônica (enfisema pulmonar e bronquite crônica),
fatores genéticos (que predispõem à ação carcinogênica de compostos
inorgânicos de asbesto e hidrocarbonetos policíclicos aromáticos) e
história familiar de câncer de pulmão favorecem ao desenvolvimento desse
tipo de câncer.
Sintomas
Os sintomas mais comuns do câncer de pulmão são a tosse e o sangramento
pelas vias respiratórias. Nos fumantes, o ritmo habitual da tosse é
alterado e aparecem crises em horários incomuns para o paciente.
Pneumonia de repetição pode, também, ser a manifestação inicial da
doença.
Diagnóstico
A maneira mais fácil de diagnosticar o câncer de pulmão é através de
raio-X do tórax complementado por tomografia computadorizada. A
broncoscopia (endoscopia respiratória) deve ser realizada para avaliar a
árvore traquebrônquica e, eventualmente, permitir a biópsia. É
fundamental obter um diagnóstico de certeza, seja pela citologia ou
patologia.
Uma vez obtida a confirmação da doença, é feito o estadiamento, que
avalia o estágio de evolução, ou seja, verifica se a doença está
restrita ao pulmão ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento é
feito através de vários exames de sangue e radiológicos, como dosagens
enzimáticas e ultrassonografia, respectivamente.
Diagnóstico
Do ponto de vista anatomo-patológico, o câncer de
pulmão é classificado em dois tipos principais: pequenas células e
não-pequenas células (85%). O tumor de não-pequenas células corresponde a
um grupo heterogêneo composto de três tipos histológicos principais e
distintos: carcinoma epidermóide, adenocarcinoma e carcinoma de grandes
células, ocorrendo em cerca de 75% dos pacientes diagnosticados com
câncer de pulmão. Dentre os tipos celulares restantes, destaca-se o
carcinoma indiferenciado de pequenas células, com os três subtipos
celulares: linfocitóide (oat cell), intermediário e combinado (células
pequenas mais carcinoma epidermóide ou adenocarcinoma).
A expressão oat cell ganhou importância
na linguagem médica por ser um subtipo especial de câncer pulmonar. As
principais características são rápido crescimento, grande capacidade de
disseminação e invasão cerebral frequente. Apesar do alto grau de
resposta ao tratamento, apresenta baixo percentual de cura.
Estadiamento do Câncer de Pulmão
T – Tumor Primário
TX – Tumor primário não individualizado.
T0 – Sem evidência de tumor.
Tis – Carcinoma in situ.
T1 – Tumor ≤ 3 cm no maior diâmetro, circundado por pulmão e pleura visceral:
. T1a – tumor ≤ 2 cm
. T1b – tumor > 2 cm mas ≤ 3 cm
T2
– Tumor > 2 cm mas ≤ 7 cm ou qualquer destes achados:
envolvimento do brônquio principal a mais de 2 cm da carina
principal, invasão da pleura visceral, associação com atelectasia ou
pneumonia obstrutiva sem envolvimento de todo o pulmão.
. T2a – tumor > 3cm mas ≤ 5 cm
. T2b – tumor > 5cm mas ≤ 7 cm
T3
– Tumor > 7 cm ou que invade qualquer uma das seguintes estruturas:
parede torácica, diafragma, nervo frênico, pleural mediastinal,
pericárdio; ou tumor com menos de 2 cm da carina principal, mas sem
envolvimento desta; ou se houver atelectasia ou pneumonite obstrutiva de
todo pulmão; ou nódulo(s) tumoral (ais) no mesmo lobo do tumor
primário.
T4 – Tumor de qualquer tamanho que invade qualquer uma das
seguintes estruturas: mediastino, coração, grandes vasos, nervo laríngeo
recorrente, traquéia, esôfago, corpo vertebral, carina principal;
nódulo(s) tumoral (ais) isolado em outro lobo ipsilateral.
N – Linfonodos
NX – Linfonodo regional não foram avaliados.
N0 – Sem metástase em linfonodo regional.
N1
– Metástase em linfonodo peribrônquico ipsilateral e/ou hilar
ipsilateral e intrapulmonares, incluindo envolvimento por extensão
direta.
N2 – Metástase em linfonodo mediastinal ipsilateral e/ou subcarinal
N3
– Metástase em linfonodo mediastinal contralateral; hilar
contralateral; escalênico ipsilateral ou contralateral; ou
supraclavicular.
M – Metástases à distância
MX – Metástase à distância não estudada
M0 – Sem evidência de metástase à distância
M1 – Metástase à distância:
. M1a – Nódulo (s) tumoral (ais) em lobo contralateral; tumor com nódulo pleural ou derrame pleural ou pericárdico maligno.
. M1b – Metástase à distância (fora do tórax).
TNM - Classificação
Clínica
As seguintes definições gerais são utilizadas:
T - Tumor Primário
TX
O tumor primário não pode ser avaliado.
T0 Não há evidência de tumor primário.
Tis Carcinoma in situ
T1, T2, T3, T4 Tamanho crescente e/ou extensão local
do tumor primário.
N
- Linfonodos Regionais
NX
Os linfonodos regionais não podem ser avaliados.
N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais.
N1, N2, N3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais
Nota: A extensão direta do tumor primário
para o linfonodo é classificada como metástase
linfonodal. Metástase em qualquer linfonodo que não
seja regional é classificada como metástase
à distância.
M
- Metástase à Distância
MX
A presença de metástase à distância
não pode ser avaliada.
M0 Ausência de metástase à distância
M1 Metástase à distância
A
categoria M1 pode ser ainda especificada de acordo com as
seguintes notações*:
Pulmonar
PUL (C34) |
Medula
óssea MO (C42.1) |
Óssea
OSS (C40,41) |
Pleural
PLE (C38.4) |
Hepática
HEP (C22) |
Peritoneal
PER (C48.1,2) |
Cerebral
CER (C71) |
Supra-renal
ADR (C74) |
Linfonodal
LIN (C77) |
Pele
CUT (C44) |
Outras
OTH |
|
N.T.: * Para guardar fidelidade com o código internacional
do sistema TNM, manteve-se entre colchetes a abreviatura em
Inglês, correspondente a cada localização anatômica de metástase,
o que se repetirá doravante.
Subdivisões
do TNM
As subdivisões de algumas categorias principais estão disponíveis
para aqueles que necessitam de maior especificidade (p. ex.:
Tla, 1b, ou N2a, 2b).
pTNM - Classificação
Patológica
As seguintes definições gerais são utilizadas:
pT - Tumor Primário
pTX O tumor primário não pode ser avaliado histologicamente.
pT0 Não há evidência histológica
de tumor primário.
pTis Carcinoma in situ
pT1, pT2, pT3, pT4 Aumento crescente do tamanho e/ou extensão
local do tumor primário, comprovado histologicamente.
pN - Linfonodos Regionais
pNX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
histologicamente.
pN0 Não há, histologicamente, metástase
em linfonodos regionais.
pN1, pN2, pN3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais,
comprovado histologicamente.
Notas:
1. A extensão direta do tumor primário para os linfonodos é
classificada como metástase linfonodal.
2. Um nódulo tumoral no tecido conjuntivo de uma área de drenagem
linfática, sem evidência histológica de linfonodo residual,
é classificado na categoria pN como uma metástase em linfonodo
regional se o nódulo tem forma e contorno liso de um linfonodo.
Um nódulo tumoral com contornos irregulares é classificado na
categoria pT, isto é, extensão descontínua. Ele pode também
ser classificado como invasão venosa (classificação V).
3. Quando o tamanho for um critério para classificação pN, medir-se-á
a metástase e não todo o linfonodo.
4. Casos com micrometástases apenas, isto é, nenhuma metástase
maior que 0,2 cm, podem ser identificados com a adição de (mi),
p. ex., pN1 (mi) ou pN2 (mi).
Linfonodo sentinela
O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber a drenagem
linfática do tumor primário. Se ele contém tumor metastático
indica que outros linfonodos também podem conter tumor. Se ele
contém metástase tumoral indica que outros linfonodos podem
conter tumor. Se ele não contém tumor metastático, é improvável
que os outros linfonodos contenham tumor. Ocasionalmente existe
mais de um linfonodo sentinela. As designações que se seguem
são aplicáveis quando se faz a avaliação do linfonodo sentinela:
pNX (sn) O linfonodo sentinela não pode ser avaliado
pN0 (sn) Ausência de metástase em linfonodo sentinela
pN1 (sn) Metástase em linfonodo sentinela
Células
tumorais isoladas
Células tumorais isoladas - CTI [ITC] são células tumorais isoladas
ou formando pequenos grupamentos celulares medindo menos de
0,2 mm em sua maior dimensão e que geralmente são detectados
por imuno-histoquímica ou métodos moleculares, mas que poderiam
ser identificadas com a coloração de rotina pela hematoxilina
e eosina (HE). As CTI [ITC] tipicamente não mostram evidência
de atividade metastática (p. ex., proliferação ou reação estromal)
ou penetração em paredes de seios linfáticos ou vasculares.
Os casos com CTI [ITC] em linfonodos ou em localizações à distância
devem ser classificados como N0 ou M0, respectivamente. O mesmo
se aplica para os casos com achados sugestivos de células tumorais
ou seus componentes por técnicas não morfológicas tais como
citometria de fluxo ou análise de DNA. Estes casos devem ser
analisados separadamente16. Sua classificação é como se segue:
16 Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH, Wittekind Ch. Classification
of isolated tumor cells and micrometastasis. Cancer 1999; 86:2688-2673.
pN0 Ausência de metástase histológica em linfonodo regional,
nenhum exame para identificação de célula tumoral isolada -
CTI [ITC]
pN0(i-) Ausência de metástase histológica em linfonodo regional,
achados morfológicos negativos para CTI [ITC]
pN0(i+) Ausência de metástase histológica em linfonodo regional,
achados morfológicos positivos para CTI [ITC]
pN0(mol-) Ausência de metástase histológica em linfonodo regional,
achados não-morfológicos negativos para CTI [ITC]
pN0(mol+) Ausência de metástase histológica em linfonodo regional,
achados não morfológicos positivos para CTI [ITC]
Os casos com células tumorais isoladas - CTI [ITC] ou examinados
para tal, em linfonodos sentinelas, podem ser classificadas
como se segue:
pN0 (i-) (sn) Ausência de metástase histológica em linfonodo
sentinela, achados morfológicos negativos para CTI [ITC]
pN0 (i+) (sn) Ausência de metástase histológica em linfonodo
sentinela, achados morfológicos positivos para CTI [ITC]
pN0 (mol-) (sn) Ausência de metástase histológica em linfonodo
sentinela, achados nãomorfológicos negativos para CTI [ITC]
pN0 (mol+) (sn)Ausência de metástase histológica em linfonodo
sentinela, achados nãomorfológicos positivos para CTI [ITC]
pM - Metástase à Distância
pMX A presença de metástase à distância
não pode ser avaliada microscopicamente.
pM0 Ausência de metástase à distância,
microscopicamente.
pM1 Metástase à distância, microscopicamente.
A categoria pM1 pode ser especificada do mesmo modo como a
M1.
As células tumorais isoladas encontradas
na medula óssea com técnicas morfológicas são classificadas
de acordo com o esquema para N, p. ex., M0(i+). Para os achados
não morfológicos, "mol" é usado em adição a M0, p. ex., M0(mol+).
Subdivisões do pTNM
As subdivisões de algumas categorias principais estão
disponíveis para aquelas que necessitam de maior especificidade(p.
ex.: pTla, 1b, ou pN2a, 2b).
Graduação Histopatológica
Na maioria das localizações anatômicas,
informações posteriores, relativas ao tumor
primário podem ser registradas sob os seguintes títulos:
G - Graduação Histopatológica
GX
O grau de diferenciação não pode ser
avaliado.
G1 Bem diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3 Pouco diferenciado
G4 Indiferenciado
Nota:
Os graus 3 e 4 podem ser combinados, em algumas circunstâncias,
como "G3-4, pouco diferenciado ou indiferenciado".
A classificação dos sarcomas de partes moles e de osso também
utiliza 'alto grau' e 'baixo grau'. Sistemas especiais de
graduação são recomendados para tumores da mama, corpo uterino
e fígado.
Símbolos Adicionais
Para a identificação de casos especiais na classificação
TNM ou pTNM, os símbolos m, y, r e a são utilizados.
Embora não alterem o grupamento por estádios,
eles indicam os casos que precisam ser analisados separadamente.
Símbolo m - O sufixo m, entre parênteses,
é usado para indicar a presença de tumores primários múltiplos
em uma única localização primária. Ver regra número 5 do TNM
Símbolo y - Nos casos onde a classificação
é realizada durante ou após uma terapêutica multimodal inicial,
as categorias cTNM ou pTNM, são identificadas por um prefixo
y. As categorias ycTNM ou ypTNM, representam a extensão real
do tumor no momento do exame. A categoria y não é uma estimativa
da extensão do tumor antes da terapia multimodal.
Símbolo r - Os tumores recidivados quando
estadiados após um intervalo livre de doença são identificados
pelo prefixo r.
Símbolo a - O prefixo a indica que a classificação
é determinada, pela primeira vez, por autópsia.
Símbolos Opcionais
L - Invasão Linfática
LX
- A invasão linfática não pode ser
avaliada.
L0 - Ausência de invasão linfática.
L1 - Invasão linfática
V
- Invasão Venosa
VX
- A invasão venosa não pode ser avaliada.
V0 - Ausência de invasão venosa.
V1 - Invasão venosa microscópica.
V2 - Invasão venosa macroscópica.
Nota:
O comprometimento macroscópico da parede das veias (sem tumor
intraluminar) é classificado como V2.
Fator C
O fator C, ou fator de certeza, reflete a validade da classificação
de acordo com os métodos diagnósticos empregados.
Seu uso é opcional.
As definições do fator C são:
C1 Evidência obtida por métodos diagnósticos padrões (p. ex.:
inspeção, palpação e radiografias convencionais; endoscopia
intraluminar para tumores de certos órgãos).
C2 Evidência obtida por métodos diagnósticos
especiais (p. ex. radiografias em projeções
especiais, tomografias, tomografia computadorizada [TC], ultra-sonografia,
linfografia, angiografia, cintilografia, ressonância
magnética nuclear [RMN], endoscopia, biópsia
e citologia).
C3 Evidência obtida por exploração cirúrgica,
incluindo biópsia e citologia.
C4 Evidência da extensão da doença, obtida
após cirurgia definitiva e exame histopatológico
da peça operatória.
C5 Evidência obtida por necrópsia
Exemplo: Graus de C podem ser aplicados às
categorias T, N e M. Um caso pode ser descrito como T3C2,
N2C1, M0C2.
A classificação clínica TNM é,
portanto, equivalente a C1, C2 e C3 em variáveis graus
de certeza, enquanto a classificação patológica
pTNM é, geralmente, equivalente a C4.
Classificação
do Tumor Residual (R)
A ausência ou presença de tumor residual após
o tratamento é descrita pelo símbolo R. Seu
uso é opcional.
Mais detalhes podem ser encontrados no Suplemento do TNM (ver
nota 11 do rodapé da página 3).
Geralmente, o TNM e o pTNM descrevem a extensão anatômica
do câncer sem considerar o tratamento. Eles podem ser
suplementados pela classificação R, que especifica
a situação tumoral após o tratamento.
Esta categoria de classificação reflete o resultado
do tratamento realizado, influencia os procedimentos terapêuticos
posteriores e é um forte preditor de prognóstico.
As definições das categorias R são:
RX A presença de tumor residual não pode ser
avaliada.
R0 Ausência de tumor residual.
R1 Tumor residual microscópico.
R2 Tumor residual macroscópico.
Grupamento por Estádios
A classificação pelo Sistema TNM consegue uma
descrição e armazenamento razoavelmente precisos
da extensão anatômica aparente da doença.
Um tumor com quatro graus de T, três graus de N e dois
graus de M terá 24 categorias TNM. Com a finalidade
de tabulação e análise, exceto em grandes
séries, é necessário condensar essas
categorias em um número conveniente de estádios
TNM.
O carcinoma in situ é categorizado como estádio
0; casos com metástase à distância, estádio
IV (exceto em determinadas localizações, como
por exemplo o carcinoma papilífero e folicular da tireóide).
O grupamento adotado deve assegurar, tanto quanto possível,
que cada grupo seja mais ou menos homogêneo, em termos
de sobrevida, e que as taxas de sobrevida destes grupos para
cada localização anatômica sejam distintas.
Para o agrupamento por estádios patológicos
estabelece-se que: quando o espécime cirúrgico
for suficiente para que o exame patológico avalie as
mais altas categorias T e N, a categoria M1 tanto pode ser
clínica (cM1) como patológica (pM1). Porém,
se houver a confirmação microscópica
de pelo menos uma metástase à distância,
a classificação é patológica (pM1)
e o estádio, também.
Resumo Esquemático
No final da classificação por cada localização anatômica,
como uma ajuda à memorização ou como um meio de referência,
é acrescentado um resumo esquemático dos principais pontos
que distinguem as categorias mais importantes. Essas definições
abreviadas não são completamente adequadas, e as definições
completas devem ser sempre consultadas.