quinta-feira, 2 de julho de 2015

Câncer de Pulmão

Pulmão
É o mais comum de todos os tumores malignos, apresentando aumento de 2% por ano na sua incidência mundial. A última estimativa mundial apontou incidência de 1,82 milhão de casos novos de câncer de pulmão para o ano de 2012, sendo 1,24 milhão em homens e 583 mil em mulheres. Em 90% dos casos diagnosticados, o câncer de pulmão está associado ao consumo de derivados de tabaco. No Brasil, foi responsável por 22.424 mortes em 2011. Altamente letal, a sobrevida média cumulativa total em cinco anos varia entre 13 e 21% em países desenvolvidos e entre 7 e 10% nos países em desenvolvimento. No fim do século XX, o câncer de pulmão se tornou uma das principais causas de morte evitáveis.

Evidências na literatura mostram que pessoas que têm câncer de pulmão apresentam risco aumentado para o aparecimento de outros cânceres de pulmão e que irmãos, irmãs e filhos de pessoas que tiveram câncer de pulmão apresentam risco levemente aumentado para o desenvolvimento desse câncer. Entretanto, é difícil estabelecer o quanto desse maior risco decorre de fatores hereditários e o quanto é por conta do hábito de fumar.

Estimativas de novos casos: 27.330, sendo 16.400 homens e 10.930, mulheres (2014);

Número de mortes: 22.424, sendo 13.698 homens e 8.726 mulheres (2011 - SIM)

Atenção: A informação existente neste portal pretende apoiar e não substituir a consulta médica. Procure sempre uma avaliação pessoal com um médico da sua confiança.

Prevenção

Uma vez que o consumo de derivados do tabaco está na origem de 90% dos casos, independentemente do tipo, não fumar é o primeiro cuidado para prevenir a doença. A ação permite a redução do número de casos (incidência) e de mortalidade. Comparados com os não fumantes, os tabagistas têm cerca de 20 a 30 vezes mais risco de desenvolver câncer de pulmão. Em geral, as taxas de incidência em um determinado país refletem seu consumo de cigarros.

Manter alto consumo de frutas e verduras é recomendado. Deve-se evitar, ainda, a exposição a certos agentes químicos (como o arsênico, asbesto, berílio, cromo, radônio, urânio, níquel, cádmio, cloreto de vinila, gás de mostarda e éter de clorometil), encontrados principalmente no ambiente ocupacional.

Exposição à poluição do ar, infecções pulmonares de repetição, deficiência e excesso de vitamina A, doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema pulmonar e bronquite crônica), fatores genéticos (que predispõem à ação carcinogênica de compostos inorgânicos de asbesto e hidrocarbonetos policíclicos aromáticos) e história familiar de câncer de pulmão favorecem ao desenvolvimento desse tipo de câncer.

Sintomas

Os sintomas mais comuns do câncer de pulmão são a tosse e o sangramento pelas vias respiratórias. Nos fumantes, o ritmo habitual da tosse é alterado e aparecem crises em horários incomuns para o paciente. Pneumonia de repetição pode, também, ser a manifestação inicial da doença.

Diagnóstico

A maneira mais fácil de diagnosticar o câncer de pulmão é através de raio-X do tórax complementado por tomografia computadorizada. A broncoscopia (endoscopia respiratória) deve ser realizada para avaliar a árvore traquebrônquica e, eventualmente, permitir a biópsia. É fundamental obter um diagnóstico de certeza, seja pela citologia ou patologia.
Uma vez obtida a confirmação da doença, é feito o estadiamento, que avalia o estágio de evolução, ou seja, verifica se a doença está restrita ao pulmão ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento é feito através de vários exames de sangue e radiológicos, como dosagens enzimáticas e ultrassonografia, respectivamente.

Diagnóstico

Do ponto de vista anatomo-patológico, o câncer de pulmão é classificado em dois tipos principais: pequenas células e não-pequenas células (85%). O tumor de não-pequenas células corresponde a um grupo heterogêneo composto de três tipos histológicos principais e distintos: carcinoma epidermóide, adenocarcinoma e carcinoma de grandes células, ocorrendo em cerca de 75% dos pacientes diagnosticados com câncer de pulmão. Dentre os tipos celulares restantes, destaca-se o carcinoma indiferenciado de pequenas células, com os três subtipos celulares: linfocitóide (oat cell), intermediário e combinado (células pequenas mais carcinoma epidermóide ou adenocarcinoma).

A expressão oat cell ganhou importância na linguagem médica por ser um subtipo especial de câncer pulmonar. As principais características são rápido crescimento, grande capacidade de disseminação e invasão cerebral frequente. Apesar do alto grau de resposta ao tratamento, apresenta baixo percentual de cura.

Estadiamento do Câncer de Pulmão
T – Tumor Primário
TX – Tumor primário não individualizado.
T0 – Sem evidência de tumor.
Tis – Carcinoma in situ.
T1 – Tumor ≤ 3 cm no maior diâmetro, circundado por pulmão e pleura visceral:
. T1a – tumor  ≤ 2 cm
. T1b – tumor > 2 cm mas ≤ 3 cm
T2 – Tumor > 2 cm mas ≤ 7 cm ou qualquer destes achados: envolvimento    do brônquio principal a mais de 2 cm da carina principal, invasão da pleura visceral, associação com atelectasia ou pneumonia obstrutiva sem envolvimento de todo o pulmão.
. T2a – tumor > 3cm mas ≤ 5 cm
. T2b – tumor > 5cm mas ≤ 7 cm
T3 – Tumor > 7 cm ou que invade qualquer uma das seguintes estruturas: parede torácica, diafragma, nervo frênico, pleural mediastinal, pericárdio; ou tumor com menos de 2 cm da carina principal, mas sem envolvimento desta; ou se houver atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo pulmão; ou nódulo(s) tumoral (ais) no mesmo lobo do tumor primário.
T4 – Tumor de qualquer tamanho que invade qualquer uma das seguintes estruturas: mediastino, coração, grandes vasos, nervo laríngeo recorrente, traquéia, esôfago, corpo vertebral, carina principal; nódulo(s) tumoral (ais) isolado em outro lobo ipsilateral.

N – Linfonodos
NX – Linfonodo regional não foram avaliados.
N0 – Sem metástase em linfonodo regional.
N1 – Metástase em linfonodo peribrônquico ipsilateral e/ou hilar ipsilateral e intrapulmonares, incluindo envolvimento por extensão direta.
N2 – Metástase em linfonodo mediastinal ipsilateral e/ou subcarinal
N3 – Metástase em linfonodo mediastinal contralateral; hilar contralateral; escalênico ipsilateral ou contralateral; ou supraclavicular.

M – Metástases à distância
MX – Metástase à distância não estudada
M0 – Sem evidência de metástase à distância
M1 – Metástase à distância:
. M1a – Nódulo (s) tumoral (ais) em lobo contralateral; tumor com nódulo pleural ou derrame pleural ou pericárdico maligno.
. M1b – Metástase à distância (fora do tórax).
TNM - Classificação Clínica

As seguintes definições gerais são utilizadas:

T - Tumor Primário
TX O tumor primário não pode ser avaliado.
T0 Não há evidência de tumor primário.
Tis Carcinoma in situ
T1, T2, T3, T4 Tamanho crescente e/ou extensão local do tumor primário.
N - Linfonodos Regionais
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados.
N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais.
N1, N2, N3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais
Nota: A extensão direta do tumor primário para o linfonodo é classificada como metástase linfonodal. Metástase em qualquer linfonodo que não seja regional é classificada como metástase à distância.
M - Metástase à Distância
MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada.
M0 Ausência de metástase à distância
M1 Metástase à distância
A categoria M1 pode ser ainda especificada de acordo com as seguintes notações*:
Pulmonar PUL (C34) Medula óssea MO (C42.1)
Óssea OSS (C40,41) Pleural PLE (C38.4)
Hepática HEP (C22) Peritoneal PER (C48.1,2)
Cerebral CER (C71) Supra-renal ADR (C74)
Linfonodal LIN (C77) Pele CUT (C44)
Outras OTH
N.T.: * Para guardar fidelidade com o código internacional do sistema TNM, manteve-se entre colchetes a abreviatura em Inglês, correspondente a cada localização anatômica de metástase, o que se repetirá doravante.
Subdivisões do TNM

As subdivisões de algumas categorias principais estão disponíveis para aqueles que necessitam de maior especificidade (p. ex.: Tla, 1b, ou N2a, 2b).

pTNM - Classificação Patológica

As seguintes definições gerais são utilizadas:

pT - Tumor Primário

pTX O tumor primário não pode ser avaliado histologicamente.
pT0 Não há evidência histológica de tumor primário.
pTis Carcinoma in situ
pT1, pT2, pT3, pT4 Aumento crescente do tamanho e/ou extensão local do tumor primário, comprovado histologicamente.

pN - Linfonodos Regionais

pNX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados histologicamente.
pN0 Não há, histologicamente, metástase em linfonodos regionais.
pN1, pN2, pN3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais, comprovado histologicamente.
Notas:
1. A extensão direta do tumor primário para os linfonodos é classificada como metástase linfonodal.
2. Um nódulo tumoral no tecido conjuntivo de uma área de drenagem linfática, sem evidência histológica de linfonodo residual, é classificado na categoria pN como uma metástase em linfonodo regional se o nódulo tem forma e contorno liso de um linfonodo. Um nódulo tumoral com contornos irregulares é classificado na categoria pT, isto é, extensão descontínua. Ele pode também ser classificado como invasão venosa (classificação V).
3. Quando o tamanho for um critério para classificação pN, medir-se-á a metástase e não todo o linfonodo.
4. Casos com micrometástases apenas, isto é, nenhuma metástase maior que 0,2 cm, podem ser identificados com a adição de (mi), p. ex., pN1 (mi) ou pN2 (mi).

Linfonodo sentinela
O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática do tumor primário. Se ele contém tumor metastático indica que outros linfonodos também podem conter tumor. Se ele contém metástase tumoral indica que outros linfonodos podem conter tumor. Se ele não contém tumor metastático, é improvável que os outros linfonodos contenham tumor. Ocasionalmente existe mais de um linfonodo sentinela. As designações que se seguem são aplicáveis quando se faz a avaliação do linfonodo sentinela:

pNX (sn) O linfonodo sentinela não pode ser avaliado
pN0 (sn) Ausência de metástase em linfonodo sentinela
pN1 (sn) Metástase em linfonodo sentinela

Células tumorais isoladas
Células tumorais isoladas - CTI [ITC] são células tumorais isoladas ou formando pequenos grupamentos celulares medindo menos de 0,2 mm em sua maior dimensão e que geralmente são detectados por imuno-histoquímica ou métodos moleculares, mas que poderiam ser identificadas com a coloração de rotina pela hematoxilina e eosina (HE). As CTI [ITC] tipicamente não mostram evidência de atividade metastática (p. ex., proliferação ou reação estromal) ou penetração em paredes de seios linfáticos ou vasculares. Os casos com CTI [ITC] em linfonodos ou em localizações à distância devem ser classificados como N0 ou M0, respectivamente. O mesmo se aplica para os casos com achados sugestivos de células tumorais ou seus componentes por técnicas não morfológicas tais como citometria de fluxo ou análise de DNA. Estes casos devem ser analisados separadamente16. Sua classificação é como se segue: 16 Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH, Wittekind Ch. Classification of isolated tumor cells and micrometastasis. Cancer 1999; 86:2688-2673.

pN0 Ausência de metástase histológica em linfonodo regional, nenhum exame para identificação de célula tumoral isolada - CTI [ITC]
pN0(i-) Ausência de metástase histológica em linfonodo regional, achados morfológicos negativos para CTI [ITC]
pN0(i+) Ausência de metástase histológica em linfonodo regional, achados morfológicos positivos para CTI [ITC]
pN0(mol-) Ausência de metástase histológica em linfonodo regional, achados não-morfológicos negativos para CTI [ITC]
pN0(mol+) Ausência de metástase histológica em linfonodo regional, achados não morfológicos positivos para CTI [ITC]

Os casos com células tumorais isoladas - CTI [ITC] ou examinados para tal, em linfonodos sentinelas, podem ser classificadas como se segue:

pN0 (i-) (sn) Ausência de metástase histológica em linfonodo sentinela, achados morfológicos negativos para CTI [ITC]
pN0 (i+) (sn) Ausência de metástase histológica em linfonodo sentinela, achados morfológicos positivos para CTI [ITC]
pN0 (mol-) (sn) Ausência de metástase histológica em linfonodo sentinela, achados nãomorfológicos negativos para CTI [ITC]
pN0 (mol+) (sn)Ausência de metástase histológica em linfonodo sentinela, achados nãomorfológicos positivos para CTI [ITC]

pM - Metástase à Distância

pMX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada microscopicamente.
pM0 Ausência de metástase à distância, microscopicamente.
pM1 Metástase à distância, microscopicamente.

A categoria pM1 pode ser especificada do mesmo modo como a M1.

As células tumorais isoladas encontradas na medula óssea com técnicas morfológicas são classificadas de acordo com o esquema para N, p. ex., M0(i+). Para os achados não morfológicos, "mol" é usado em adição a M0, p. ex., M0(mol+).

Subdivisões do pTNM

As subdivisões de algumas categorias principais estão disponíveis para aquelas que necessitam de maior especificidade(p. ex.: pTla, 1b, ou pN2a, 2b).

Graduação Histopatológica

Na maioria das localizações anatômicas, informações posteriores, relativas ao tumor primário podem ser registradas sob os seguintes títulos:

G - Graduação Histopatológica
GX O grau de diferenciação não pode ser avaliado.
G1 Bem diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3 Pouco diferenciado
G4 Indiferenciado
Nota: Os graus 3 e 4 podem ser combinados, em algumas circunstâncias, como "G3-4, pouco diferenciado ou indiferenciado".
A classificação dos sarcomas de partes moles e de osso também utiliza 'alto grau' e 'baixo grau'. Sistemas especiais de graduação são recomendados para tumores da mama, corpo uterino e fígado.

Símbolos Adicionais

Para a identificação de casos especiais na classificação TNM ou pTNM, os símbolos m, y, r e a são utilizados. Embora não alterem o grupamento por estádios, eles indicam os casos que precisam ser analisados separadamente.

Símbolo m - O sufixo m, entre parênteses, é usado para indicar a presença de tumores primários múltiplos em uma única localização primária. Ver regra número 5 do TNM

Símbolo y - Nos casos onde a classificação é realizada durante ou após uma terapêutica multimodal inicial, as categorias cTNM ou pTNM, são identificadas por um prefixo y. As categorias ycTNM ou ypTNM, representam a extensão real do tumor no momento do exame. A categoria y não é uma estimativa da extensão do tumor antes da terapia multimodal.

Símbolo r - Os tumores recidivados quando estadiados após um intervalo livre de doença são identificados pelo prefixo r.

Símbolo a - O prefixo a indica que a classificação é determinada, pela primeira vez, por autópsia.

Símbolos Opcionais

L - Invasão Linfática
LX - A invasão linfática não pode ser avaliada.
L0 - Ausência de invasão linfática.
L1 - Invasão linfática
V - Invasão Venosa
VX - A invasão venosa não pode ser avaliada.
V0 - Ausência de invasão venosa.
V1 - Invasão venosa microscópica.
V2 - Invasão venosa macroscópica.
Nota: O comprometimento macroscópico da parede das veias (sem tumor intraluminar) é classificado como V2.

Fator C

O fator C, ou fator de certeza, reflete a validade da classificação de acordo com os métodos diagnósticos empregados. Seu uso é opcional.

As definições do fator C são:

C1 Evidência obtida por métodos diagnósticos padrões (p. ex.: inspeção, palpação e radiografias convencionais; endoscopia intraluminar para tumores de certos órgãos).
C2 Evidência obtida por métodos diagnósticos especiais (p. ex. radiografias em projeções especiais, tomografias, tomografia computadorizada [TC], ultra-sonografia, linfografia, angiografia, cintilografia, ressonância magnética nuclear [RMN], endoscopia, biópsia e citologia).
C3 Evidência obtida por exploração cirúrgica, incluindo biópsia e citologia.
C4 Evidência da extensão da doença, obtida após cirurgia definitiva e exame histopatológico da peça operatória.
C5 Evidência obtida por necrópsia
Exemplo: Graus de C podem ser aplicados às categorias T, N e M. Um caso pode ser descrito como T3C2, N2C1, M0C2.

A classificação clínica TNM é, portanto, equivalente a C1, C2 e C3 em variáveis graus de certeza, enquanto a classificação patológica pTNM é, geralmente, equivalente a C4.

Classificação do Tumor Residual (R)

A ausência ou presença de tumor residual após o tratamento é descrita pelo símbolo R. Seu uso é opcional.
Mais detalhes podem ser encontrados no Suplemento do TNM (ver nota 11 do rodapé da página 3).

Geralmente, o TNM e o pTNM descrevem a extensão anatômica do câncer sem considerar o tratamento. Eles podem ser suplementados pela classificação R, que especifica a situação tumoral após o tratamento. Esta categoria de classificação reflete o resultado do tratamento realizado, influencia os procedimentos terapêuticos posteriores e é um forte preditor de prognóstico.

As definições das categorias R são:
RX A presença de tumor residual não pode ser avaliada.
R0 Ausência de tumor residual.
R1 Tumor residual microscópico.
R2 Tumor residual macroscópico.

Grupamento por Estádios

A classificação pelo Sistema TNM consegue uma descrição e armazenamento razoavelmente precisos da extensão anatômica aparente da doença. Um tumor com quatro graus de T, três graus de N e dois graus de M terá 24 categorias TNM. Com a finalidade de tabulação e análise, exceto em grandes séries, é necessário condensar essas categorias em um número conveniente de estádios TNM.

O carcinoma in situ é categorizado como estádio 0; casos com metástase à distância, estádio IV (exceto em determinadas localizações, como por exemplo o carcinoma papilífero e folicular da tireóide).

O grupamento adotado deve assegurar, tanto quanto possível, que cada grupo seja mais ou menos homogêneo, em termos de sobrevida, e que as taxas de sobrevida destes grupos para cada localização anatômica sejam distintas.

Para o agrupamento por estádios patológicos estabelece-se que: quando o espécime cirúrgico for suficiente para que o exame patológico avalie as mais altas categorias T e N, a categoria M1 tanto pode ser clínica (cM1) como patológica (pM1). Porém, se houver a confirmação microscópica de pelo menos uma metástase à distância, a classificação é patológica (pM1) e o estádio, também.

Resumo Esquemático

No final da classificação por cada localização anatômica, como uma ajuda à memorização ou como um meio de referência, é acrescentado um resumo esquemático dos principais pontos que distinguem as categorias mais importantes. Essas definições abreviadas não são completamente adequadas, e as definições completas devem ser sempre consultadas.